İlgili Kişi Başvuru Formu

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU

Başvuru Tarihi : …. / …. / ……     

Başvuru Yöntemi 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle başvurunuzu Veri sorumlusuna iletebilirsiniz.

Başvuru Yöntemi 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle başvurunuzu Veri sorumlusuna iletebilirsiniz.

1. Yazılı Olarak Başvuru
BAŞVURU YÖNTEMİ : Islak imzalı şahsen başvuru veya Noter vasıtasıyla
BAŞVURU YAPILACAK ADRES : Abdi İpekçi Caddesi No: 61 Reassürans Han 2, Kat: 5 Şişli/İstanbul
BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ : Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. 

2. Veri sorumlusunun Sisteminde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru
BAŞVURU YÖNTEMİ : Veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyle
BAŞVURU YAPILACAK ADRES : info@osmankelahmetoglu.com
BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ : E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır

 Veri Sahibinin Kimlik ve İletişim Bilgileri

Ad-Soyadı :
T.C. Kimlik /Pasaport/Kimlik Numarası :
Tebligat Adresi :
Cep Telefonu :
Telefon Numarası :
Faks Numarası :
E-posta Adresi :
Doç. Dr. Osman KELAHMETOĞLU ile İlişkiniz: Müşteri / Çalışan / Diğer
Cevabın Tarafınıza Bildirilme Yöntemi :
Posta:
E Posta:
Fax:

2. Talep Konusu

Kişisel verilere ilişkin talebinizi aşağıda “Talep Konusu” bölümünden yararlanarak yazabilirsiniz. Varsa bilgi ve belgeleri Form’a ekleyiniz. .………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………..………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………….………………………………………………………………………… ………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………….…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……….……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….…………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………..……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..…………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………..………………………………………………………………… ……………..………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, veri sorumlusuna yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim. İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, veri sorumlusunun başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim. Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, veri sorumlusuna yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim. İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, veri sorumlusunun başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim. *Kişisel veri sahibi 19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler bu durumu belgelemeleri halinde başvuru yapabilir.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi
Adı Soyadı :
İmza :